«Não devíamos ter sido tão ambiciosos»
22.06.2007
Francisco George reconhece falhas na luta contra a dor e anuncia novo programa
«Todos os doentes têm direito ao controlo da dor» é a frase-chave do novo Programa Nacional de Controlo da Dor. Menos ambicioso que o anterior, o novo plano pretende ser mais «eficaz» e lançar as bases da Rede de Referenciação de Dor.
Reduzir a prevalência da dor não controlada, melhorar a qualidade de vida dos doentes com dor crónica, racionalizar recursos e controlar os custos dos tratamentos necessários são os três grandes objectivos do Programa Nacional de Controlo da Dor, que vem substituir o Plano Nacional de Luta contra a Dor (PNLCD) e pretende criar as bases para a rede de referenciação.
O programa foi apresentado pelo director-geral da Saúde, na sessão de abertura do Congresso Multidisciplinar de Dor, realizado no Porto, a 14 de Junho, Dia Nacional da Luta contra a Dor.
«Não devíamos ter sido tão ambiciosos», admitiu Francisco George, referindo-se aos objectivos traçados no PNLCD, cuja revisão originou o programa agora apresentado. Em termos de números, as metas foram praticamente atingidas, com 65% dos hospitais equipados com unidades de tratamento da dor, ou seja, apenas 10% aquém do objectivo traçado.
Qualidade
José Castro Lopes, presidente da Associação Portuguesa para o Estudo da Dor (APED) e coordenador da comissão de acompanhamento do PNLCD, também tem a opinião de que «o plano era ambicioso de mais, porque preconizava a existência de unidades de dor muito diferenciadas em hospitais que não têm meios para isso», lembrando que embora 65% dos hospitais tenham unidades de dor crónica, «a maior parte delas nem sequer chega ao nível I [o patamar mais básico das unidades de dor]. Daí que este especialista se mostre «mais preocupado com a qualidade do que com a quantidade».
De uma forma menos «ambiciosa», mas «mais realista», o novo Programa Nacional de Controlo da Dor pretende que 90% dos hospitais menos diferenciados tenham uma consulta de dor. O anterior plano preconizava a existência de, pelo menos, 75% dos hospitais distritais com unidades de nível I, ou seja, 50 unidades. Estas, embora podendo não garantir uma abordagem multidisciplinar, deveriam funcionar «em espaço próprio», com «actividade diária organizada, registo de doentes e coordenador», e obrigatoriamente dotadas com, pelo menos, três médicos treinados em tratamento da dor, sendo um deles especializado em Psiquiatria, ou dois médicos com formação na área e um psicólogo.
Castro Lopes considera que esta área não tem sido bem tratada pela maioria das administrações hospitalares, que, acusa, «ainda não encaram o tratamento da dor como uma prioridade». De resto, a falta de recursos humanos não tem ajudado, pois «as unidades têm poucos médicos e por isso funcionam poucas vezes por semana, além de não terem recursos económicos que lhes permitam executar algumas técnicas mais diferenciadas». Ao nível financeiro, o programa prevê que as unidades tenham um centro de custos independente, podendo gerir os recursos sem depender de outros serviços. E a recente criação da competência em Medicina da Dor poderá significar, segundo o especialista, um novo alento para esta área, para a qual reclama também a definição da rede de referenciação.
Dor crónica afecta 16% dos portugueses
De acordo com um estudo da Faculdade de Medicina do Porto, coordenado por Castro Lopes, 16% dos portugueses com mais de 18 anos sofrem de dor crónica moderada ou forte.
Os dados agora revelados dizem respeito a 1200 entrevistas telefónicas, de um total de cinco mil que o estudo deverá ainda comportar, e colocam as lombalgias como a causa mais frequente de dor crónica. Seguem-se as patologias osteoarticulares dos membros e as cefaleias.
O estudo revela ainda que a percentagem de pessoas que, apesar de medicadas, continuam a sentir dor «é muito elevada» — cerca de 60% —, e que 30% dizem não estar a ser bem tratadas.
O valor agora encontrado fica um pouco abaixo dos números obtidos num estudo europeu que envolveu 15 países e no qual Portugal não foi analisado, em que a média de pessoas a sofrer de dor crónica forte a moderada se fixou nos 19%. Uma discrepância que Castro Lopes desvaloriza, lembrando que se desconhecem as razões para estas diferenças e mesmo para as grandes discrepâncias registadas entre os países em estudo, o que, diz, poderá ficar a dever-se a problemas metodológicos.
Os números não surpreendem o especialista, que, à margem da sessão, revelou ao «TM» outros objectivos do estudo, nomeadamente o de determinar os custos económicos da dor crónica em Portugal. Pretende-se ainda saber de que forma a dor é tratada, que tipo de medicamentos e outras terapêuticas não medicamentosas são usados, e determinar o impacte da dor na vida do doente.
«Estamos muito interessados em saber quais são os custos indirectos da dor crónica para poder demonstrar que, do ponto de vista económico, há um enorme interesse em tratar esta patologia», concluiu Castro Lopes.
Paula Mourão Gonçalves
...CAIXA...
«Boas notícias» na comparticipação
O Programa Nacional de Controlo da Dor, que será sujeito a uma avaliação intercalar em 2010, pretende também «melhorar o acesso e racionalizar a prescrição e consumo dos analgésicos». A este nível, Francisco George revelou que, em breve, haverá «muito boas notícias», relativamente à comparticipação dos analgésicos estupefacientes para o tratamento da dor crónica, oncológica e não oncológica. O director-geral da Saúde não confirmou se o acordo com o Infarmed se aproxima dos esperados 95%, falando apenas numa «proposta muito ambiciosa» e num «aumento muito significativo na comparticipação, mesmo nos medicamentos que serão utilizados no domicílio dos doentes».
...CAIXA...
Criatividade e investigação premiadas
Maria Cavaco Silva foi a convidada de honra na abertura do Congresso Multidisciplinar de Dor, onde entregou prémios que, confessou, «preferia que não existissem», referentes ao concurso «Vou desenhar a minha dor», composto por desenhos sobre a dor realizados por crianças internadas em unidades hospitalares.
A imaginação das crianças pintou a dor na forma de monstros, seringas gigantescas com pernas e cores sombrias. Outras, como o pequeno Bruno Ferreira, de 6 anos, optaram por um registo muito pouco ficcionado, retratando um menino ligado a uma máquina por uma profusão de fios e com o peito marcado por uma enorme cicatriz, igualmente repetida na perna. Curiosamente, o menino sorria.
A mulher do presidente da República entregou também os Prémios Grünenthal Dor 2006. «A associação de gabapentina com ropivacaína melhora significativamente o controlo da dor e a qualidade de vida na nevralgia do trigémeo», da autoria de Armando Almeida, Sara Flores e Pedro Oliveira, do Instituto de Ciências da Vida e da Saúde, da Universidade do Minho, foi considerado o melhor trabalho de investigação clínica.
Ao nível da investigação básica, o primeiro prémio foi para o trabalho «A hiperalgesia secundária e a expressão de receptores NK1 e GABAB em neurónios nociceptivos espinais: acções do sistema supraspinal de controlo da dor», da autoria de uma equipa do Instituto de Histologia e Embriologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, liderada por Isaura Tavares e de que faz parte também Ana Rita Castro, Marta Pinto e Deolinda Lima.
«Estratégia dirigida para a criação de um derivado do analgésico quiotorfina de características seleccionadas. Ultrapassar a barreira hemato-encefálica mantendo a ligação ao receptor optimizada», da autoria de Miguel Castanho, do Departamento de Química e Bioquímica, da Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa; «O processamento sensorial espinal na substancia gelatinosa é dominado por interneurónios excitatórios», da autoria de Sónia Fernanda Almeida Santos, Vítor Manuel da Silva Pinto e Boris Safronov, do Instituto de Biologia Molecular e Celular, e «Distribuição das fibras sensitivas imunorreactivas para o receptor da capsaicina (TRPV1) na próstata humana», da autoria de Paulo Dinis, Ana Charrua, António Avelino Istvan Nagy e Francisco Cruz, do Instituto de Histologia e Embriologia da Faculdade de Medicina do Porto, foram os trabalhos distinguidos com menções honrosas.
...CAIXA...
Novo programa de controlo da dor espera assinatura do ministro
Competência em Medicina da Dor é pedra-de-toque
O Programa Nacional de Controlo da Dor (PNCD) determina que todos as equipas das unidades de dor tenham médicos com competência em Medicina da Dor, admitindo-se, no entanto, que, num período de transição, aquelas unidades possam funcionar sem qualquer médico detentor daquela competência.
O documento, que o ministro da Saúde deverá assinar em breve e a que o «Tempo Medicina» teve acesso, recomenda que todos os actuais coordenadores daquelas unidades «tomem as iniciativas necessárias à sua obtenção» e antecipa a elaboração da proposta de criação de um ciclo de estudos especiais em dor. No campo das estratégias de formação, o programa define a elaboração de uma proposta de formação obrigatória em abordagem da dor nos internatos complementares de Cirurgia, Cirurgia Vascular, Endocrinologia, Medicina Física e de Reabilitação, Medicina Interna, Neurologia, Obstetrícia e Ginecologia, Oncologia, Reumatologia, Ortopedia e Traumatologia, e Psiquiatria.
Sem concretizar o número de unidades de cada nível que pretende ver criadas, o PNCD é menos exigente do que o plano a que sucede, requerendo aos hospitais locais que desenvolvam uma consulta crónica de dor, ao invés da criação, prevista no documento anterior, de unidades de dor de nível I em 75% daquelas instituições hospitalares. O novo programa prevê também a criação de unidades multidisciplinares de dor nos hospitais especializados oncológicos, bem como nos hospitais polivalentes, e atribui a responsabilidade de criação de unidades terapêuticas de dor, equivalentes às anteriormente designadas de nível I, apenas aos hospitais médico-cirúrgicos. Os centros multidisciplinares de dor, o nível mais elevado da cadeia, continuam a estar previstos apenas para os hospitais universitários ou com ensino universitário.
Da avaliação do plano anterior, através de um inquérito de 2003, conclui-se ter havido um aumento de cerca de 40% no que respeita ao número de hospitais com estruturas dedicadas ao tratamento da dor crónica (eram 36 e são 53 os hospitais assim equipados). Contudo, tal como sucedia em 1999, data da realização do primeiro estudo, «a maioria das estruturas não possuía o grau de diferenciação e especialização recomendados, particularmente por serem unidades monodisciplinares devido à ausência de psiquiatra e/ou psicólogo clínico ou médicos de outras especialidades, reduzida actividade semanal e ausência de investigação clínica», lê-se no PNCD.
No mesmo inquérito verificou-se ter diminuído em quatro, em relação aos dados de 1999, o número de unidades de dor aguda pós-operatória.
Relativamente à analgesia durante o trabalho de parto, que o novo programa quer ver aumentada, verificou-se existir actividade organizada a este nível em 31 dos 53 hospitais que responderam ao inquérito, e verificou-se que só 24% dos hospitais com analgesia obstétrica registavam a intensidade da dor.
No documento dá-se conta do incumprimento quase generalizado da avaliação da dor como quinto sinal, conforme determinado pela Direcção-Geral da Saúde, em circular normativa datada de 2003. Este é, aliás, um dos cinco princípios orientadores do programa, que assenta ainda no reconhecimento da subjectividade da dor, do direito ao seu controlo, qualquer que seja a sua origem, bem como no dever do controlo da dor por parte dos profissionais de saúde e a adopção de estratégias diferenciadas para o seu tratamento.
O programa, que tem um prazo de 10 anos, deverá ser avaliado em 2010 e foi anunciado pelo director-geral da Saúde no passado Dia Nacional de Luta contra a Dor.
P.M.G.
TM 1.º CADERNO de 2007.06.25
0712501C30107PMG24E
Reduzir a prevalência da dor não controlada, melhorar a qualidade de vida dos doentes com dor crónica, racionalizar recursos e controlar os custos dos tratamentos necessários são os três grandes objectivos do Programa Nacional de Controlo da Dor, que vem substituir o Plano Nacional de Luta contra a Dor (PNLCD) e pretende criar as bases para a rede de referenciação.
O programa foi apresentado pelo director-geral da Saúde, na sessão de abertura do Congresso Multidisciplinar de Dor, realizado no Porto, a 14 de Junho, Dia Nacional da Luta contra a Dor.
«Não devíamos ter sido tão ambiciosos», admitiu Francisco George, referindo-se aos objectivos traçados no PNLCD, cuja revisão originou o programa agora apresentado. Em termos de números, as metas foram praticamente atingidas, com 65% dos hospitais equipados com unidades de tratamento da dor, ou seja, apenas 10% aquém do objectivo traçado.
Qualidade
José Castro Lopes, presidente da Associação Portuguesa para o Estudo da Dor (APED) e coordenador da comissão de acompanhamento do PNLCD, também tem a opinião de que «o plano era ambicioso de mais, porque preconizava a existência de unidades de dor muito diferenciadas em hospitais que não têm meios para isso», lembrando que embora 65% dos hospitais tenham unidades de dor crónica, «a maior parte delas nem sequer chega ao nível I [o patamar mais básico das unidades de dor]. Daí que este especialista se mostre «mais preocupado com a qualidade do que com a quantidade».
De uma forma menos «ambiciosa», mas «mais realista», o novo Programa Nacional de Controlo da Dor pretende que 90% dos hospitais menos diferenciados tenham uma consulta de dor. O anterior plano preconizava a existência de, pelo menos, 75% dos hospitais distritais com unidades de nível I, ou seja, 50 unidades. Estas, embora podendo não garantir uma abordagem multidisciplinar, deveriam funcionar «em espaço próprio», com «actividade diária organizada, registo de doentes e coordenador», e obrigatoriamente dotadas com, pelo menos, três médicos treinados em tratamento da dor, sendo um deles especializado em Psiquiatria, ou dois médicos com formação na área e um psicólogo.
Castro Lopes considera que esta área não tem sido bem tratada pela maioria das administrações hospitalares, que, acusa, «ainda não encaram o tratamento da dor como uma prioridade». De resto, a falta de recursos humanos não tem ajudado, pois «as unidades têm poucos médicos e por isso funcionam poucas vezes por semana, além de não terem recursos económicos que lhes permitam executar algumas técnicas mais diferenciadas». Ao nível financeiro, o programa prevê que as unidades tenham um centro de custos independente, podendo gerir os recursos sem depender de outros serviços. E a recente criação da competência em Medicina da Dor poderá significar, segundo o especialista, um novo alento para esta área, para a qual reclama também a definição da rede de referenciação.
Dor crónica afecta 16% dos portugueses
De acordo com um estudo da Faculdade de Medicina do Porto, coordenado por Castro Lopes, 16% dos portugueses com mais de 18 anos sofrem de dor crónica moderada ou forte.
Os dados agora revelados dizem respeito a 1200 entrevistas telefónicas, de um total de cinco mil que o estudo deverá ainda comportar, e colocam as lombalgias como a causa mais frequente de dor crónica. Seguem-se as patologias osteoarticulares dos membros e as cefaleias.
O estudo revela ainda que a percentagem de pessoas que, apesar de medicadas, continuam a sentir dor «é muito elevada» — cerca de 60% —, e que 30% dizem não estar a ser bem tratadas.
O valor agora encontrado fica um pouco abaixo dos números obtidos num estudo europeu que envolveu 15 países e no qual Portugal não foi analisado, em que a média de pessoas a sofrer de dor crónica forte a moderada se fixou nos 19%. Uma discrepância que Castro Lopes desvaloriza, lembrando que se desconhecem as razões para estas diferenças e mesmo para as grandes discrepâncias registadas entre os países em estudo, o que, diz, poderá ficar a dever-se a problemas metodológicos.
Os números não surpreendem o especialista, que, à margem da sessão, revelou ao «TM» outros objectivos do estudo, nomeadamente o de determinar os custos económicos da dor crónica em Portugal. Pretende-se ainda saber de que forma a dor é tratada, que tipo de medicamentos e outras terapêuticas não medicamentosas são usados, e determinar o impacte da dor na vida do doente.
«Estamos muito interessados em saber quais são os custos indirectos da dor crónica para poder demonstrar que, do ponto de vista económico, há um enorme interesse em tratar esta patologia», concluiu Castro Lopes.
Paula Mourão Gonçalves
...CAIXA...
«Boas notícias» na comparticipação
O Programa Nacional de Controlo da Dor, que será sujeito a uma avaliação intercalar em 2010, pretende também «melhorar o acesso e racionalizar a prescrição e consumo dos analgésicos». A este nível, Francisco George revelou que, em breve, haverá «muito boas notícias», relativamente à comparticipação dos analgésicos estupefacientes para o tratamento da dor crónica, oncológica e não oncológica. O director-geral da Saúde não confirmou se o acordo com o Infarmed se aproxima dos esperados 95%, falando apenas numa «proposta muito ambiciosa» e num «aumento muito significativo na comparticipação, mesmo nos medicamentos que serão utilizados no domicílio dos doentes».
...CAIXA...
Criatividade e investigação premiadas
Maria Cavaco Silva foi a convidada de honra na abertura do Congresso Multidisciplinar de Dor, onde entregou prémios que, confessou, «preferia que não existissem», referentes ao concurso «Vou desenhar a minha dor», composto por desenhos sobre a dor realizados por crianças internadas em unidades hospitalares.
A imaginação das crianças pintou a dor na forma de monstros, seringas gigantescas com pernas e cores sombrias. Outras, como o pequeno Bruno Ferreira, de 6 anos, optaram por um registo muito pouco ficcionado, retratando um menino ligado a uma máquina por uma profusão de fios e com o peito marcado por uma enorme cicatriz, igualmente repetida na perna. Curiosamente, o menino sorria.
A mulher do presidente da República entregou também os Prémios Grünenthal Dor 2006. «A associação de gabapentina com ropivacaína melhora significativamente o controlo da dor e a qualidade de vida na nevralgia do trigémeo», da autoria de Armando Almeida, Sara Flores e Pedro Oliveira, do Instituto de Ciências da Vida e da Saúde, da Universidade do Minho, foi considerado o melhor trabalho de investigação clínica.
Ao nível da investigação básica, o primeiro prémio foi para o trabalho «A hiperalgesia secundária e a expressão de receptores NK1 e GABAB em neurónios nociceptivos espinais: acções do sistema supraspinal de controlo da dor», da autoria de uma equipa do Instituto de Histologia e Embriologia da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, liderada por Isaura Tavares e de que faz parte também Ana Rita Castro, Marta Pinto e Deolinda Lima.
«Estratégia dirigida para a criação de um derivado do analgésico quiotorfina de características seleccionadas. Ultrapassar a barreira hemato-encefálica mantendo a ligação ao receptor optimizada», da autoria de Miguel Castanho, do Departamento de Química e Bioquímica, da Faculdade de Ciências da Universidade de Lisboa; «O processamento sensorial espinal na substancia gelatinosa é dominado por interneurónios excitatórios», da autoria de Sónia Fernanda Almeida Santos, Vítor Manuel da Silva Pinto e Boris Safronov, do Instituto de Biologia Molecular e Celular, e «Distribuição das fibras sensitivas imunorreactivas para o receptor da capsaicina (TRPV1) na próstata humana», da autoria de Paulo Dinis, Ana Charrua, António Avelino Istvan Nagy e Francisco Cruz, do Instituto de Histologia e Embriologia da Faculdade de Medicina do Porto, foram os trabalhos distinguidos com menções honrosas.
...CAIXA...
Novo programa de controlo da dor espera assinatura do ministro
Competência em Medicina da Dor é pedra-de-toque
O Programa Nacional de Controlo da Dor (PNCD) determina que todos as equipas das unidades de dor tenham médicos com competência em Medicina da Dor, admitindo-se, no entanto, que, num período de transição, aquelas unidades possam funcionar sem qualquer médico detentor daquela competência.
O documento, que o ministro da Saúde deverá assinar em breve e a que o «Tempo Medicina» teve acesso, recomenda que todos os actuais coordenadores daquelas unidades «tomem as iniciativas necessárias à sua obtenção» e antecipa a elaboração da proposta de criação de um ciclo de estudos especiais em dor. No campo das estratégias de formação, o programa define a elaboração de uma proposta de formação obrigatória em abordagem da dor nos internatos complementares de Cirurgia, Cirurgia Vascular, Endocrinologia, Medicina Física e de Reabilitação, Medicina Interna, Neurologia, Obstetrícia e Ginecologia, Oncologia, Reumatologia, Ortopedia e Traumatologia, e Psiquiatria.
Sem concretizar o número de unidades de cada nível que pretende ver criadas, o PNCD é menos exigente do que o plano a que sucede, requerendo aos hospitais locais que desenvolvam uma consulta crónica de dor, ao invés da criação, prevista no documento anterior, de unidades de dor de nível I em 75% daquelas instituições hospitalares. O novo programa prevê também a criação de unidades multidisciplinares de dor nos hospitais especializados oncológicos, bem como nos hospitais polivalentes, e atribui a responsabilidade de criação de unidades terapêuticas de dor, equivalentes às anteriormente designadas de nível I, apenas aos hospitais médico-cirúrgicos. Os centros multidisciplinares de dor, o nível mais elevado da cadeia, continuam a estar previstos apenas para os hospitais universitários ou com ensino universitário.
Da avaliação do plano anterior, através de um inquérito de 2003, conclui-se ter havido um aumento de cerca de 40% no que respeita ao número de hospitais com estruturas dedicadas ao tratamento da dor crónica (eram 36 e são 53 os hospitais assim equipados). Contudo, tal como sucedia em 1999, data da realização do primeiro estudo, «a maioria das estruturas não possuía o grau de diferenciação e especialização recomendados, particularmente por serem unidades monodisciplinares devido à ausência de psiquiatra e/ou psicólogo clínico ou médicos de outras especialidades, reduzida actividade semanal e ausência de investigação clínica», lê-se no PNCD.
No mesmo inquérito verificou-se ter diminuído em quatro, em relação aos dados de 1999, o número de unidades de dor aguda pós-operatória.
Relativamente à analgesia durante o trabalho de parto, que o novo programa quer ver aumentada, verificou-se existir actividade organizada a este nível em 31 dos 53 hospitais que responderam ao inquérito, e verificou-se que só 24% dos hospitais com analgesia obstétrica registavam a intensidade da dor.
No documento dá-se conta do incumprimento quase generalizado da avaliação da dor como quinto sinal, conforme determinado pela Direcção-Geral da Saúde, em circular normativa datada de 2003. Este é, aliás, um dos cinco princípios orientadores do programa, que assenta ainda no reconhecimento da subjectividade da dor, do direito ao seu controlo, qualquer que seja a sua origem, bem como no dever do controlo da dor por parte dos profissionais de saúde e a adopção de estratégias diferenciadas para o seu tratamento.
O programa, que tem um prazo de 10 anos, deverá ser avaliado em 2010 e foi anunciado pelo director-geral da Saúde no passado Dia Nacional de Luta contra a Dor.
P.M.G.
TM 1.º CADERNO de 2007.06.25
0712501C30107PMG24E
«Não devíamos ter sido tão ambiciosos»