Actualizadas as recomendações canadianas

29.03.2012

Tratamento da fibrilhação auricular
A Sociedade Cardiovascular do Canadá actualizou as suas recomendações para o tratamento da fibrilhação auricular (Canadian Journal of Cardiology, 12 de Março de 2012), nas quais se destaca que os novos anticoagulantes orais devem ser «preferidos» à varfarina na maioria dos doentes. O principal autor da actualização, Prof. Allan Skanes (University of Western Ontario), disse ao heartwire que esse destaque representa um passo em frente relativamente a outras guidelines, que consideram aqueles fármacos como alternativas à varfarina.
«As recomendações de 2010 apenas apontavam para uma vantagem do dabigatrano sobre a varfarina, e agora decidimos alargar essa vantagem ao rivaroxabano e ao apixabano, apesar de este ainda não estar aprovado no Canadá», disse Skanes. Porém, acrescentou, «o benefício dos novos anticoagulantes é menos acentuado nos doentes que já recebem varfarina com INR estáveis e sem complicações hemorrágicas; e nos doentes com mais de 75 anos, sobretudo naqueles com mais de 80, deve ser considerada a redução da dose destes fármacos, especialmente o dabigatrano».
Nos doentes com insuficiência renal, as guidelines sugerem que embora aqueles com doença ligeira a moderada (taxa de filtração glomerular, TFG, entre 30 e 50 mL/min) possam ser tratados com a dose normal dos novos anticoagulantes, requerem monitorização mais frequente da função renal e podem necessitar de redução da dose em condições susceptíveis de baixar transitoriamente a TFG, sobretudo os idosos com mais de 75 anos, pois o risco de hemorragia aumenta com a idade. Nos doentes com TFG entre 15 e 30 mL/min, as recomendações sugerem a varfarina como fármaco a preferir, porque há muito poucos dados sobre os novos anticoagulantes neste grupo etário. Nos doentes com TFG <15 mL/min, não está recomendada terapêutica antitrombótica por rotina.
Quanto aos doentes com síndromes coronárias agudas, não são dadas orientações claras sobre o uso dos novos anticoagulantes. Como o Prof. Skanes salientou, «estes doentes já recebem dupla antiagregação plaquetária, e muitos médicos começam com terapêutica tripla e depois suspendem a aspirina, mas temos muito poucos dados nesta área. Não sabemos como utilizar a varfarina nestes casos, quanto mais medicamentos novos».
As novas guidelines recomendam a utilização do score CHADS2 para predizer o risco de AVC, enquanto as europeias optam pelo CHA2DS2-VASc, mais recente, porque, disse o Prof. Skanes, «preocupa-nos mais a idade como factor de risco do que o sexo feminino».
A anticoagulação oral é, assim, recomendada em todos os doentes com risco alto ou intermédio (CHADS2 MAIOR OU IGUAL1), mas relativamente aos doentes de baixo risco (CHADS2 de 0), as guidelines sugerem que os de mais alto risco entre os de baixo risco (mais de 65 anos ou sexo feminino e doença vascular) também devem receber anticoagulação oral; as mulheres e os doentes com patologia vascular devem receber aspirina; e aqueles sem qualquer um destes factores de risco não precisam de terapêutica antitrombótica.
Na sequência do estudo PALLAS (no qual não estão esclarecidas as razões dos eventos adversos), as guidelines contra-indicam a utilização da dronedarona em doentes com fibrilhação auricular permanente ou com o exclusivo fim de controlar a frequência cardíaca, ou em doentes com história de insuficiência cardíaca congestiva ou fracção de ejecção do ventrículo esquerdo <40%; e aconselham prudência na combinação de dronedarona com digoxina.

TEMPO MEDICINA T.MÉDICA de 2012.03.26
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