Reorientar as prioridades em saúde!

por Paulo Fidalgo | 13.02.2016

Novo ciclo, bom senso e profissionais do SNS
Um abalo sísmico na conceção da política de saúde aconteceu em Abril de 1974.
Não, não foi em Portugal, quando a aliança Povo-MFA mudava então a face do país.
Foi no Canadá, com o governo de Pierre Troudeau, pai do atual primeiro ministro, e o respetivo ministro da saúde de então, Marc Lalonde.



Escreveu Mark Lalonde, em “A new perspective on the health of canadians: a working document”, emAbril 1974:

“Until now most of society’s efforts to improve health, and the bulk of direct health expenditures, have been focused on the HEALTH CARE ORGANIZATION. Yet, when we identify the present main causes of sickness and death in Canada, we find that they are rooted in the other three elements of the Concept: HUMAN BIOLOGY, ENVIRONMENT and LIFESTYLE. It is apparent, therefore, that vast sums are being spent treating diseases that could have been prevented in the first place.
Greater attention to the first three conceptual elements is needed if we are to continue to reduce disability and early death.


O raciocínio de Lalonde, consistiu em trocar o foco na doença pelo foco na saúde: a resposta aos problemas de saúde NÃO dependerá APENAS de investimentos na prestação de cuidados de saúde, antes deve ser assistida por políticas transversais ao conjunto da sociedade com o objetivo de identificar riscos e de prevenir a sua marcha para doença reconhecida, mais ou menos terminal. Lalonde apontou os 3 eixos de investimento: biologia humana, ambiente e estilo de vida.

O feito de Lalonde esteve em elevar a nova conceção até aos mais altos níveis de consenso institucional, inter-países, na OMS. A consagração formal não significou, porém, a sua transformação automática em realidade operativa, nos países.

É desigual a sua aplicação e defronta oposição no terreno.
Mesmo sem grande consciência disso, os agentes da industria prestadora, e dos cuidados hospitalares em concreto, reagem por vezes às orientações que diminuam o lado da procura de cuidados de saúde por pressentirem nisso, infundadamente de resto, uma ameaça.

A política de saúde é um terreno bem colocado para a inovação e experimentação tirando partido do ambiente gerado no novo ciclo

Ao fazê-lo, em reflexo primário, esquecerão a observação, também de Lalonde, de que “os médicos, enfermeiros e hospitais, têm de gastar muito, demasiado, do seu tempo a tratar as doenças causadas por fatores ambientais adversos e pelos riscos de comportamento” o que significa que o seu potencial está futilmente ocupado em algo monótono, recorrente, que melhor se preveniria sem aberta medicalização, e ficam menos disponíveis, portanto, para se concentrarem nos desafios realmente difíceis de tratar e investigar. 

Mas não é só por ser errado, em si mesmo, o foco para onde se arrastam energia e recursos devotados à saúde.
É a racionalidade económica que questiona também uma despesa em perigo de insustentabilidade. 

Bom senso

Gasta-se cada vez mais porque a esperança de vida, que temos conseguido elevar aos melhores padrões é, porém, enganadora, porque obtida à custa de mais incapacidade, pontuada de morbilidade e sofrimento que ensombram as últimas décadas de vida dos nossos concidadãos. 

Não é obviamente o aumento da esperança de vida que aumenta a despesa como chegaram a dizer alguns epígonos do liberalismo que mais parecem defender o suicídio programado para aqueles que não têm recursos para comprar a longevidade .
O que faz a despesa crescer não é o aumento da esperança de vida em geral, mas é a grandeza do sub-grupo com longevidade é certo, mas atingido por doença incapacitante.
O bom senso aconselha, portanto, a prosseguir na procura de uma esperança de vida mais saudável, sem incapacidade.
Não é por acaso que a variável, “esperança de vida sem incapacidade” (EVSI) se constitui hoje no melhor comparador entre países quanto a resultados de saúde.
É na EVSI que se joga o destino de um desenvolvimento cooperativo que tem as mulheres e homens no seu fulcro.
Aproveitando do notável livro de Cipriano Justo, “O elogio da razão em tempos difíceis”, de 2015, mostram-se os dados de Portugal. Estamos a desempenhar muito mal na esperança de vida com incapacidade (EVCI), mais do dobro da situação na Suécia (figura 1). E pior ainda, o país viu os seus resultados deteriorarem-se sensivelmente na última década (figura 2)



Figura 2: Diferenças de esperança de vida à nascença, sem incapacidade e com
incapacidade, em ambos os sexos. Fonte: Eurostat.ec.europa, 2013 
Os determinantes macro, económicos e sociais, deste estado de coisas
relacionam-se com os baixos níveis de educação dos portugueses e com os seus
elevados hábitos tabágicos, alcoólicos e prevalência de obesidade.


Todos, diga-se, são correlativos ao alargamento da pobreza que nos vitimou nestes anos. 

SNS  e os seus profissionais

Em comparação com a Suécia, Portugal desempenha pessimamente nestes determinantes e, por isso, a resposta na EVSI deverá ser necessariamente encontrada no desenho de políticas  em domínios essenciais da vida comum que beneficiem essa esperança de vida. Se Portugal alcançar uma redução da desvantagem atual quanto à EVSI, isso significaria uma reorientação estrutural com impacto na qualidade de vida e na economia do país. Seria, com propriedade, uma reforma do Estado e da sociedade. Disponibilizar e organizar recursos que modifiquem com sucesso os determinantes sociais da saúde constitui, antes de tudo, uma incumbência das comunidades locais, as melhor posicionadas, em proximidade, para conhecer e articular com sucesso as formas pertinentes de intervenção. A nova política de saúde, tanto enuncia prioridades, diferentes das que vinham sendo seguidas, como convoca novos dispositivos de ação e decisão conducentes ao reforço do auto-governo das comunidades. Uma coisa não funcionará sem a outra, necessariamente.



Figura 1: Comparação da esperança de vida à nascença entre Portugal e Suécia;
a esperança de vida em mulheres e homens é semelhante, mas a esperança de
vida com incapacidade em Portugal é mais do dobro do que se verifica naquele
país nórdico; dados de 2012 do Eurostat em http://epp.eurostat.ec.europa.eu/


Uma vez que o Serviço Nacional de Saúde é, e será, o suporte institucional predominante da política de saúde e os seus profissionais o seu recurso mais valioso, eles deverão adaptar-se à reorientação de prioridades e influenciar o seu desenvolvimento pelo lugar e prestígio que ocupam na sociedade. 

A expressão “adaptar-se” significará o crescimento de cuidados preventivos, de avaliação, monitorização, vigilância e intervenção nos riscos, múltiplos, que cada indivíduo aparentemente saudável transporta.

A nova política de saúde, tanto enuncia prioridades, diferentes das que vinham sendo seguidas, como convoca novos dispositivos de ação e decisão conducentes ao reforço do auto-governo das comunidades. Uma coisa não funcionará sem a outra, necessariamente

Estas são as oportunidades fornecidas pelo conhecimento da fase sub-clínica dos processos que se revelam mais tarde em doença reconhecida, incapacitante ou terminal.
São por enquanto embrionários os modelos de avaliação de riscos nos serviços prestadores.
No caso da avaliação do risco oncológico, procura-se a sincronização dos rastreios de cancro que têm hoje evidência robusta a suportá-los, no cólon, mama, ginecologia e próstata.

A sincronização não é tarefa despicienda dos serviços de saúde na medida em que a boa economia aconselha à máxima poupança de tempo útil de uma pessoa saudável, sem tempo para avaliações parcelares e desconexas.

Em segundo lugar, implica a elaboração de uma caderneta individual com identificação dos riscos, a forma e o calendário da sua vigilância e eventuais intervenções corretoras.
Em terceiro lugar, implica uma atenção e cadastro dos riscos da herança familiar, conhecidos determinantes dos riscos de doença.
Acentuar a vertente de avaliação e intervenção no risco individualizado deverá, num estado democrático, ser um desígnio de base populacional e de modo algum deverá ser deixado ao sabor dos chamados rastreios oportunistas, da iniciativa dos mais informados, onde saem sistematicamente discriminados os segmentos menos afluentes da sociedade.
Portugal optou, em resultado das eleições legislativas do passado 4 de Outubro, por “virar a página da austeridade”. O acordo em vigor que sustenta o governo é de aplicação previsivelmente veloz. A necessidade impõe, agora, projetar políticas mais ambiciosas para além do acordo. A política de saúde é um terreno bem colocado para a inovação e experimentação tirando partido do ambiente gerado no novo ciclo.


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12 de Fevereiro de 2016

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Referência
Taro Aso, ministro da Saúde do Japão. “Let elderly people 'hurry up and die’, says Japanese minister”. The Guardian, 22 de Janeiro de 2013 [http://www.theguardian.com/world/2013/jan/22/elderly-hurry-up-die-japanese] 


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