Maria João Cruz| 19.05.2015

Rosácea

Artigo de Maria João Cruz*

Desde os tempos de Shakespeare e Chaucer, os sinais característicos de rosácea (eritema e nariz mais volumoso) têm assumido uma conotação social depreciativa, constituindo a imagem típica do alcoólico, que se mantém também nos dias de hoje, ainda que erradamente, uma vez que a esmagadora maioria dos doentes com rosácea evita as bebidas alcoólicas por reconhecer nelas um fator de agravamento.

Assim, a rosácea, não sendo verdadeiramente uma doença grave do ponto de vista médico, é uma doença com forte impacto na qualidade de vida, tanto pelo desconforto pessoal, como pelo preconceito social.

Reconhecer a patologia

A Rosácea é uma condição cutânea muito comum, com pico de incidência entre os 30 e os 50 anos, que atinge preferencialmente o sexo feminino e os fotótipos mais baixos.

A rosácea, não sendo verdadeiramente uma doença grave do ponto de vista médico, é uma doença com forte impacto na qualidade de vida, tanto pelo desconforto pessoal, como pelo preconceito social

Caracteriza-se por sensação de flushing das áreas convexas do rosto, queimor e ardor, associados a um enorme espectro de sinais clínicos, nomeadamente, eritema, telangiectasias, espessamento cutâneo, erupção inflamatória papular e pustulosa, que podem surgir em diversas combinações.

O quadro clínico é habitualmente intermitente e de agravamento progressivo.
O diagnóstico da rosácea é clínico e a biópsia cutânea raramente é necessária para excluir outras doenças que a mimetizam, por exemplo, a dermatite perioral, o eczema seborreico, a dermatite de contacto, a aplicação a longo prazo de corticosteróides tópicos, a p

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olicitemia vera, as doenças do tecido conjuntivo (por exemplo, lúpus eritematoso, dermatomiosite, doença mista do tecido conjuntivo), a fotossensibilidade, a síndrome carcinóide e a mastocitose.

Divide-se em 4 subtipos clínicos de acordo com os sinais e sintomas predominantes (eritematotelangiectásico, papulopustuloso, fimatoso, ocular).

O diagnóstico da rosácea é clínico e a biópsia cutânea raramente é necessária para excluir outras doenças que a mimetizam 

Esta classificação permite direcionar o tratamento empírico, uma vez que a sua etiopatologia é multifatorial e não se encontra totalmente esclarecida.
Vários fatores têm sido apontados como provavelmente desempenharem um papel no seu desenvolvimento, como a vasculatura (hiper-reactividade), o aumento da neoangiogénese, exposições climáticas, degeneração da matriz dérmica, produtos químicos tópicos e alimentos, anomalias na unidade pilossebácea, agentes microbianos, expressão da ferritina, espécies reativas de oxigénio e disfunção de peptídeos antimicrobianos (AMPs).

Por outro lado, o subtipo distinto da rosácea é provavelmente determinado pela sensibilidade única de um doente aos diferentes agentes despoletantes.

Reconhecer e evitar todos os fatores de agravamento

Considerando a rosácea uma dermatose crónica progressiva, é fundamental reconhecer e evitar sempre que possível todos os possíveis fatores despolentantes, de forma a impedir o agravamento.

Ainda que exista uma enorme variação individual no reconhecimento desses fatores, as temperaturas altas (ambientes aquecidos, água quente), as variações de temperatura, os alimentos quentes ou condimentados, as bebidas alcoólicas, a cafeína, as emoções, o exercício físico, os medicamentos causadores de vasodilatação e os produtos de aplicação tópica causadores de irritação, são os mais frequentemente identificados.

Fotoproteção e cuidados de conforto

A aplicação diária de um fotoprotetor de índice elevado (SPF 50+) é recomendada a todos os doentes com rosácea.
O protetor solar escolhido deve proteger simultaneamente contra radiação UVA e UVB.

Hoje em dia é possível encontrar no mercado fotoprotetores específicos para pacientes com rosácea que podem ser protetores físicos com óxido de zinco e dióxido de titânio (mais bem tolerados numa pele que frequentemente é hiperreativa) e que podem incluir cor (pigmentos verdes ou castanhos) de forma a mascarar o eritema.

Um doente com rosácea é ainda encorajado a evitar adstringentes, tónicos, produtos com mentol, cânfora, cosméticos à prova de água que necessitam de solventes para remoção ou produtos que contenham lauril sulfato de sódio pela elevada probabilidade de sensibilização.

Tratamento médico

O tratamento médico não tem objetivo curativo, centra-se antes na redução da morbilidade e das complicações.
Varia consoante o tipo de rosácea e a sua gravidade.

O metronidazol mantém-se como o tópico de primeira linha e é particularmente eficaz na rosácea inflamatória (papulopustulosa). A aplicação tópica de outros antibióticos, do ácido azelaico, peróxido de benzoílo, dos retinóides, dos imunomoduladores (como o tacrolimus) pode ser considerada se existir alguma contraindicação ou ausência de resposta ao metronidazol.

O tratamento médico não tem objetivo curativo, centra-se antes na redução da morbilidade e das complicações  

O tratamento tópico desta patologia sofreu avanços importantes nos últimos anos.

A brimonidina, aprovada desde Agosto de 2013 pela FDA, é um agonista do recetor adrenérgico alfa2, altamente seletivo que reduz o eritema através de vasoconstrição cutânea direta.
Este fármaco veio revolucionar o tratamento da rosácea, em particular dos doentes com a variante eritematotelangiectásica, que até essa altura não dispunham de soluções médicas efetivas.

A ivermectina, aprovada pela FDA desde Dezembro de 2014 (ainda não disponível em Portugal), afirma-se como um potencial agente de primeira linha no tratamento de lesões inflamatórias.
O mecanismo de ação ainda não se encontra totalmente esclarecido mas presume-se que o benefício assente nos efeitos anti-inflamatório e antiparasitário (contra o Demodex, um dos agentes microbianos envolvidos na fisiopatologia da doença).
A aplicação tópica de corticoides é desaconselhada pela falsa sensação de melhoria e elevada probabilidade de agravamento com a aplicação repetida.

Desde a década de 1950, os antibióticos orais são prescritos off label porque se pensava que os microrganismos eram a causa subjacente da doença.
Na prática atual, os investigadores não acreditam que a infeção bacteriana desempenhe um papel na patogénese desta doença, no entanto, os antibióticos, em particular as tetraciclinas, continuam a ser utilizados pelas suas propriedades anti-inflamatórias, em particular na variante papulopustulosa.

Desde 2006, a administração de doxiciclina na dose de 40mg (dose apenas anti-inflamatória e não antibacteriana) tornou-se o tratamento de primeira linha, reduzindo a preocupação do aumento das resistências bacterianas, que constitui hoje em dia um importante problema de saúde pública.
Em muitos casos, os antibióticos orais e tópicos são usados em combinação; o tratamento oral pode ser suspenso e o tópico usado isoladamente como terapêutica de manutenção.

No entanto, em doentes com envolvimento ocular, a terapêutica oral deve ser mantida.
Outros fármacos, antibióticos, isotretinoína, prednisolona, anticontracetivos orais, espironolactona, podem ser tentados de acordo com a ausência de resposta aos agentes de primeira linha ou a contraindicações para a sua utilização.

Tratamento cirúrgico/ lasers

Os lasers não ablativos e a luz intensa pulsada são extremamente eficazes no tratamento da rosácea. Recomendam-se habitualmente 1-3 sessões separadas por intervalos de 4 a 8 semanas.

A principal desvantagem é o custo destes tratamentos.
O tratamento da rinofima é sem dúvida o mais desafiante, podendo ser utilizados a dermoabrasão mecânica, o laser de CO2 e a cirurgia com resultados variáveis.


* Assistente Hospitalar do Serviço de Dermatologia do Centro Hospitalar de São João  

 *Assistente da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

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